I progressi della scienza dovrebbero essere patrimonio dell’intera popolazione. Purtroppo, spesso il linguaggio squisitamente tecnico e gli argomenti trattati rendono ostico l’accesso al pubblico “non addetto ai lavori”.
Con questa rubrica settimanale ci prefiggiamo di portare una piccolissima porzione di notizie scientifiche di recente pubblicazione alla portata di tutti, grazie agli elaborati di giovani ricercatori, che operano in seno all’Università di Torino e sono quotidianamente impegnati nella lotta alla patologia oncologica.
Silvia Novello Professore Associato di Oncologia Medica Presso il Dipartimento di Oncologia
Università di Torino
Consuelo Buttigliero: Necessità di nuovi modelli per migliorare la sostenibilità economica dei farmaci innovativi
Godman B. e coll.
Expert Rev Clin Pharmacol, 2015; 8(1): 77-94
Il nostro ruolo di clinici ci mette spesso nella condizione di dover fare scelte terapeutiche costose, decisione non semplice in un momento storico come quello attuale e spesso di complessa gestione in un Sistema Sanitario dove la spesa per farmaci oncologici è solo una piccola fetta del budget (per esempio) di un’Azienda Ospedaliera. Il nostro ruolo di ricercatori ci insegna quanto sia articolata e lunga la strada che porta dalla scoperta di una nuova molecola e la sua immissione sul mercato e ci aiuta forse a comprendere meglio la ragione di costi così elevati, cosa che risulta spesso di difficile comprensione ai più.
Nel corso degli ultimi decenni i progressi in ambito oncologico e lo sviluppo di nuovi farmaci più efficaci e selettivi hanno contribuito in modo significativo alla riduzione dei tassi di mortalità cancro-specifica. A fronte di tali incoraggianti risultati, l’innovazione farmaceutica pone nuove sfide per la futura sostenibilità della spesa pubblica in ambito sanitario nei paesi avanzati, dove emerge la necessità di creare modelli per ottimizzare l’impiego di molecole ad alto costo.
Godman B. e collaboratori hanno effettuato una revisione delle strategie impiegate da alcune istituzioni sanitarie al fine di migliorare la sostenibilità economica dell’impiego di nuovi famaci, in particolare nell’ambito delle patologie oncologiche, delle malattie rare, dell’epatite C e del diabete mellito di tipo 2.
I modelli economici ideati e proposti si collocano nella varie fasi dell’introduzione dei farmaci nella pratica clinica (fase pre-lancio, peri-lancio e post-lancio). Nella fase pre-lancio i principali modelli identificati sono stati il sistema di allerta precoce noto come ”horizon scanning” (giro di orizzonte), che prevede l’identificazione di tecnologie sanitarie in fase di sviluppo e la valutazione prospettica e previsionale del loro possibile impatto clinico e gestionale sul sistema sanitario; e la “budget-impact analisys”, una tecnica di valutazione economica che analizza le conseguenze finanziarie dell’introduzione di una nuova tecnologia nel breve termine, in uno specifico contesto territoriale, allo scopo di definirne la sostenibilità da parte del sistema sanitario di riferimento.
Le strategie che possono essere impiegate nella fase di immissione in commercio di un farmaco (fase peri-lancio) comprendono la valutazione critica dell’efficacia e dell’applicazione nella pratica clinica quotidiana del nuovo farmaco. Solo una piccola percentuale dei nuovi farmaci può infatti essere classificata come innovativa ed offre un reale vantaggio rispetto ai farmaci già disponibili. Inoltre gli studi di fase III, che solitamente precedono la registrazione dei farmaci, vengono condotti su pazienti estremamente selezionati, in contesti ideali ed altamente controllati, che non necessariamente corrispondono alla realtà clinica in cui il farmaco verrà poi prescritto. Tali studi inoltre impiegano frequentemente marcatori surrogati di efficacia, come la sopravvivenza libera da progressione in oncologia, ai quali non sempre corrisponde un vantaggio clinico rilevante. Pertanto, alcune autorità sanitarie hanno proposto l’impiego di attività educazionali e la creazione di registri per la valutazione dell’efficacia e sicurezza dei nuovi farmaci nella pratica clinica, soprattutto nelle situazioni in cui la popolazione da trattare risulti più anziana ed affetta da un maggior numero di patologie concomitanti rispetto alla popolazione arruolata negli studi registrativi.
Infine, i modelli individuati dagli autori nella fase post-lancio comprendono: il controllo a lungo termine dell’efficacia e sicurezza del nuovo farmaco mediante registri sanitari elettronici, la valutazione dell’appropriatezza delle prescrizioni in accordo con l’indicazione del farmaco e con le eventuali restrizioni applicate e la promozione di attività educazionali, che coinvolgano le diverse figure sanitarie, i farmacologi clinici e gli economisti sanitari, allo scopo di impedire eventuali influenze da parte delle compagnie farmaceutiche nelle decisioni terapeutiche.
Gli autori concludono sottolineando la necessità di nuovi modelli, che permettano di migliorare la sostenibilità economica dei nuovi farmaci e l’importanza della collaborazione tra farmacologi, farmacisti clinici, economisti sanitari, biostatistici, medici ed altre figure professionali sanitarie, per una più corretta e critica valutazione dei farmaci impiegati, dalla fase pre- a quella post-lancio.
L’accesso ai farmaci innovativi è uno degli strumenti chiave per aumentare il tempo e la qualità di vita dei malati oncologici: sono proprio i progressi in ambito terapeutico, nonché di prevenzione e diagnosi precoce che fanno sì che sempre più pazienti possano guarire o essere curati per molti anni, rendendo il cancro, in molti casi, una malattia cronica. L’innovazione farmaceutica si scontra però con la sostenibilità economica. Nello studio di Godman e coll. emerge come diversi paesi abbiano applicato alcuni modelli economici per affrontare il problema della sostenibilità economica dei nuovi farmaci, suggerendo la necessità di confrontare e mettere a frutto le diverse esperienze per essere davvero in grado di ottimizzare l’introduzione delle terapie innovative.
Glossario:
1) Mutazione genetica: ogni cambiamento ereditabile del materiale genetico causato da agenti esterni ( ad esempio raggi ultravioletti, fumo di sigaretta etc) o dal caso.
2) Gene oncosoppressore: è un gene che codifica proteine, che mediano segnali negativi per la crescita cellulare e proteggono la cellula stessa dall’accumularsi di mutazioni.
3) Allele: una delle forme alternative che il gene può assumere nello stesso sito cromosomico.
4) Sindrome di Li-Fraumeni: sindrome rara in cui il gene TP53 ha solo un allele funzionante. E’ caratterizzata da una maggiore suscettibilità a sviluppare diversi tumori indipendenti, in svariati tessuti, in una età relativamente precoce (giovani adulti).
5) Retrogene: gene che è stato trascritto a partire dall’RNA.
6) Studio randomizzato: studio clinico che prevede che l’assegnazione dei pazienti ai vari gruppi da esaminare avvenga con metodo casuale (random).
7) Incidenza: misura della frequenza di una patologia, intesa come nuovi casi osservati in un dato periodo di tempo. È una particolare relazione matematica utilizzata in studi di epidemiologia, che misura la frequenza statistica di una patologia, vale a dire quanti nuovi casi di una data malattia compaiono in un determinato lasso di tempo in un territorio.
8) Mutazione germinale: mutazione presente negli spermatozoi o nella cellula uovo di un individuo e che può essere trasmessa alla prole.
9) Genoma: la totalità del DNA contenuto in una cellula di un organismo.
10) Sindromi autosomiche dominanti: malattie genetiche causate da una forma dominante di un gene difettoso. Questo tipo di malattia è caratterizzato dal fatto che basta una singola copia del gene difettoso per far sì che essa si esprima.
11) Sindromi autosomiche recessive: malattie genetiche causate da una forma recessiva di un gene difettoso. Questo tipo di malattia è caratterizzata del fatto che è necessaria una coppia di geni difettosi per far sì che essa si esprima.
12) Gene oncosoppressore: un gene che codifica per prodotti che agiscono negativamente sulla progressione del ciclo cellulare, proteggendo in tal modo la cellula dall’accumulo di mutazioni potenzialmente tumorali.
13) Antigene: sostanza in grado di essere riconosciuta dal sistema immunitario.
14) Linfonodi: organi periferici situati lungo il decorso dei vasi linfatici; all’interno di essi si sviluppa la risposta immunitaria adattativa, ossia avviene la maturazione dei linfociti T e B in seguito all’interazione con le APC.
15) APC: “Antigen Presenting Cells”, cellule immunitarie che attraverso l’esposizione di antigeni sono in grado di portare a maturazione i linfociti.
16) Mutazioni: ogni cambiamento ereditabile del materiale genetico causato da agenti esterni (ad esempio raggi ultravioletti, fumo di sigaretta, etc) o dal caso.
17) Linfociti T: popolazione di leucociti protagonisti della risposta immunitaria cellulo-mediata; essi sono caratterizzati dalla presenza sulla superficie cellulare di un recettore specifico, il T-cell receptor (TCR).
18) Recettore: molecola, solitamente proteica, in grado di legare un’altra molecola (ligando) così da attivare o disattivare un segnale a livello cellulare
19) Anticorpo monoclonale: anticorpi generati da un solo clone cellulare immunitario e diretti con bersaglio antigenico specifico; essi possono essere utilizzati a scopo diagnostico o terapeutico.
20) Fase III: fase di sviluppo clinico di un farmaco nel quale viene valutata l’efficacia del farmaco stesso; è preceduta, solitamente, dalla fase I (che valuta la sicurezza e la tollerabilità della molecola) e dalla fase II (che valuta l’attività del farmaco).
21) Randomizzato: procedura attraverso la quale i partecipanti ad uno studio ricevono trattamenti assegnati in base al caso (random).
22) PFS (Progression Free Survival): è una misura dell’attività di un farmaco; essa misura il tempo intercorso tra l’inizio del trattamento e la prima evidenza di crescita della malattia tumorale.
23) OS (Overall Survival): è una misura di efficacia del trattamento; essa misura il tempo intercorso tra la diagnosi di malattia o l’inizio del trattamento e la morte (per ogni causa).
24) Terapie a bersaglio molecolare: trattamenti nei quali viene utilizzato un farmaco diretto con un particolare bersaglio espresso dalla cellula tumorale; nel melanoma maligno, per esempio, vengono utilizzati inibitori di BRAF e MEK nei pazienti che presentino particolari mutazioni a livello del gene BRAF.
Review: articolo scientifico derivante dalla revisione di più articoli o lavori scientifici.
25) Terapia di prima linea: terapia dedicata a soggetti che non abbiano mai intrapreso terapia specifica per la patologia in oggetto.
26) Terapia di seconda linea: terapia che viene presa in considerazione quando la terapia di prima linea abbia fallito nel trattamento specifico della la patologia in oggetto.
27) Farmaci da banco: anche detto OTC (dall’inglese Over The Counter, sopra il banco) è un farmaco da automedicazione dispensato direttamente dal farmacista al paziente senza obbligo di prescrizione medica.
28) Craving: intenso e irrefrenabile desiderio di assumere una sostanza psicotropa già provata in precedenza; è uno dei sintomi della dipendenza.
29) Forte fumatore: è considerato forte fumatore colui che sente la necessità di fumare entro 5 minuti dal risveglio, colui che fuma nonostante sia malato (ad esempio infezioni vie aeree), colui che fuma durante la notte, colui che fuma per ridurre i sintomi di astinenza, colui che fuma più di un pacchetto di sigarette al giorno.
30) Agonista parziale: un farmaco che si lega ad un recettore, ma determina un’ azione inferiore in maniera parziale.
31) Recettori centrali: recettori per una determinata sostanza, localizzati a livello del Sistema Nervoso Centrale.
32) Citocromo epatico P-450: superfamiglia di isoenzimi epatici che, trasferendo elettroni, catalizzano l’ossidazione di molti composti di origine endogena oltre ai farmaci eventualmente assunti
33) Genotipo virale: variante genetica del virus
34) Prevenzione primaria: insieme di attività, azioni ed interventi che ha il suo campo d’azione sul soggetto sano e si propone di mantenere le condizioni di benessere e di evitare l’insorgenza di malattie
35) Prevenzione secondaria: intervento di secondo livello che mediante la diagnosi precoce di malattie, in fase asintomatica (programmi di screening) mira ad ottenere la guarigione o comunque limitarne la progressione
36) Capside virale: rivestimento proteico del virus
37) Displasia: disordine architetturale nell’ambito di un determinato tessuto, provocato in genere da stimoli irritativi cronici
38) Cin2: acronimo di Cervical Intraepithelial Neoplasia, che designa lesioni di tipo proliferativo displastico (quindi non ancora francamente neoplastiche), in questo caso di grado 2 (displasia moderata)
39) Endpoint: tipologia di misurazione dell’esito in uno studio clinico
40) Trial clinico: studio clinico farmacologico, biomedico o salute-correlato sull’uomo, che segue dei protocolli predefiniti. Lo scopo è quello di verificare che una nuova terapia sia sicura, efficace e migliore di quella normalmente impiegata e correntemente somministrata
42) Titolo anticorpale: numero di anticorpi prodotti dal soggetto in riposta ad un’infezione o a un vaccino
43) Aflatossine: tossine prodotte dal metabolismo di specie di funghi e tossiche per l’animale e per l’uomo. Come conseguenza della loro azione lesiva sulle funzioni cellulari, alcune esplicano azione nefrotossica, epatotossica ,immunotossica ,mutagena, teratogena e cancerogena
44) Polifenoli: famiglia di molecole organiche naturali ampiamente distribuiti in alimenti e bevande (frutta e verdura fresca, ma anche nel thè e nel vino), con attività antiossidante, antiaterosclerotica, antiinfiammatoria.
43) Studi preclinici: studi sperimentali che utilizzano modelli sperimentali di patologia (per esempio nello sviluppo di un nuovo farmaco si utilizza un sistema che esibisce lo stesso bersaglio farmacologico per cui si studia il farmaco) che può essere rappresentato da una coltura cellulare, da animali di laboratorio o da sistemi artificiali che riproducono determinate caratteristiche dell’organismo umano. Successivamente si passa alla sperimentazione clinica sull’uomo
44) Metanalisi: tecnica clinico-statistica quantitativa che permette di combinare i dati di più studi condotti su di uno stesso argomento, generando un unico dato conclusivo per rispondere a uno specifico quesito clinico
45) Rischio relativo: rapporto tra la probabilità che si verifichi un evento in un gruppo esposto (ad un trattamento, ad un fattore di rischio, ad un fattore protettivo), e la probabilità che si verifichi lo stesso evento in un gruppo di non esposti (allo stesso trattamento, fattore di rischio, fattore protettivo)
46) Tasso di mortalità: rapporto tra il numero delle morti in una comunità durante un periodo di tempo e la quantità della popolazione media dello stesso periodo.
47) Studio di fase III: studio clinico che coinvolge molti centri, randomizzato e controllato, condotto su un grande numero di pazienti, che ha lo scopo di effettuare la valutazione definitiva sull’efficacia del farmaco versus il trattamento standard corrente.
48) Sopravvivenza libera da progressione: periodo di tempo in cui la malattia non progredisce e che intercorre tra la data di inserimento nello studio clinico e la data di progressione della malattia.
49) Studio registrativo: studio i cui risultati conducono alla registrazione del farmaco.
Curriculum: CV_buttigliero